2022年12月（yuè）31日，《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保（bǎo）障實施細則》正式印發，現就相關政策和參保職工關心（xīn）的有關問題解讀如下：

　　1為什麽要開展職工醫保門診保障方（fāng）式改革?

　　答

　　和全（quán）國城市一樣，我市職工醫保（bǎo）實（shí）行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障（zhàng）機製。在此之前，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病，出現（xiàn）了參保職工“有病的不夠花（huā），沒病的用不（bú）了”的情況。一方麵，全市60%以上的個人賬戶沉澱資金趴在年輕和健康群眾的（de）賬戶中;另一方麵，退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。

　　按照《國務院辦公廳關於建立健全職工基（jī）本醫療保（bǎo）險（xiǎn）門診共濟保障機製（zhì）的指導意見（jiàn）》(國辦發〔2021〕14號)《省人民政府辦（bàn）公廳關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機製的實施意見》(鄂政（zhèng）辦發〔2022〕25號)的部署要（yào）求，我市製定實施《武漢（hàn）市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》，主要目的是解決（jué）參保職工的門診保障（zhàng）問題，切實減輕其醫療費（fèi）用負擔（dān）。

　　這次改革的主要特點（diǎn）：一是保（bǎo）留了職工醫保個人賬戶設置和（hé）部分功能，繼續發揮其積累作用。二是充分發揮統籌基金保障功能，把普通門診費用納入統籌基金報銷範（fàn）圍，切實幫助有就醫需要的參保職工。比如在職人員普通門診統籌（chóu）支付限額為3500元，退休人員為4000元，而在此之前不享受這項保障。三（sān）是強化了統籌基（jī）金支撐能力（lì），在人口老齡化、就醫需求（qiú）持續增長的大趨（qū）勢下，更有利於保障參保職（zhí）工的權（quán）益。

　　2實施門診（zhěn）保障方式改（gǎi）革，對參保（bǎo）職工（gōng）的保障（zhàng）提升（shēng）體現在哪些方麵?

　　答

　　第一，提升了職工醫保互（hù）助共濟功能。門診需求多、患（huàn）病多的參保職工明顯獲益，之前不能報銷的門（mén）診常見病、多（duō）發病門診醫療費（fèi）納入統籌基金支付範圍。特別是身患（huàn）慢性病的參保（bǎo）職工，實際獲益金額遠遠超過個人賬戶（hù）減少金額。

　　第二，實現了職工（gōng）醫保個人賬戶家庭共濟。改革（gé）前，個（gè）人賬戶隻能由參保職工（gōng）本人使用。改革後，個人賬戶的（de）使用範圍從參保職工本人拓展到本人及其配偶（ǒu）、父母、子女。特別是身體健（jiàn）康的參保職工可以用本人賬戶支付子女（nǚ）、父母的就醫購藥費用，在統（tǒng）籌基（jī）金（jīn）“社會大共濟”基礎上，又增加了個人賬戶“家庭小共（gòng）濟”。

　　第三，拓展（zhǎn）了職工醫保個人賬戶使用範圍。改革後，參（cān）保（bǎo）職工除了可以用個人賬戶支（zhī）付（fù）在定點醫療（liáo）機（jī）構就醫（yī）和（hé）藥店買藥發生（shēng）的費用外，還可（kě）以用個人賬戶（hù）為配偶、父母、子女等支付城鄉居民醫保的個人繳費，使（shǐ）用效率（lǜ）更高，保障範圍將更廣（guǎng）。

　　3有參（cān）保職工稱改革後“個（gè）人賬戶劃入少了，吃虧了”，對此怎麽（me）看?

　　答（dá）

　　改（gǎi）革後，從（cóng）當期看，大部分參保職工的個人賬戶劃入會減少;從長期看，所有參保職（zhí）工都（dōu）增加了此前沒有的普通門診待遇，特別（bié）是患病群眾和老年人（rén）受益更多。相當於用個人賬（zhàng）戶（hù）減少劃入的（de）錢為參保職工增加了普（pǔ）通門診（zhěn）統籌待遇，最終受益的還是參保職工（gōng）自己。不僅如此，改革後統籌（chóu）基金的規模更大，對參保職工的支付（fù）能力更強（qiáng），對病種的保障更全。

　　例如：參保人李某，在職職（zhí）工，30歲，年收入10萬元，患有（yǒu）頸椎病，在某二級（jí）醫院門診就醫，今年（nián）發生可報銷費用3600元，如按照門診統籌政（zhèng）策，除（chú）去門檻費700元，按二級醫院60%的報銷比例，可報銷(3600-700)元（yuán）*60%=1740元。雖然李某個人賬戶少劃入1100元，但其享受待遇多640元。

　　參保人王某，在職職（zhí）工，51歲，年收入8萬元，患有慢性膽囊炎（yán），在某一級醫院（yuàn）門診就醫，今年發生可報銷費用（yòng）4900元，如按照門診統籌政策（cè）報銷，除去門檻費700元，按一級醫院80%的報銷比例，可報銷(4900-700)元*80%=3360元。雖然王某個人賬戶少劃入1360元，但其享受待遇多2000元。

　　參保（bǎo）人周某，退休人員（yuán），68歲，年養老金收入5萬（wàn）元，改革（gé）前個人賬戶每年劃入2400元（yuán）。患有腦梗，在某（mǒu）三級醫院門診就（jiù）醫（yī），今年（nián）發生可報銷費用7150元，如按照門診統（tǒng）籌（chóu）政策報（bào）銷，除去門檻費500元，按三級醫院60%的報銷比例，即可報銷(7150-500)元*60%=3990元。雖然周（zhōu）某改革後（hòu）個人賬（zhàng）戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

　　4門診保障方式改革後，參保職工在藥店購藥是否方便?

　　答

　　改革後，參保職工在藥店購藥不受影（yǐng）響。改革提（tí）出將符合條件的（de）定點零（líng）售藥店用（yòng）藥保障服務納（nà）入門診保障範圍（wéi），目的就是方便患者就近報銷，減輕費用負擔。

　　第一，參保職工個人賬戶餘額，和（hé）以（yǐ）前一樣，可以在（zài）任何一家定點藥店購買醫（yī）保目錄內藥品。

　　第二（èr），參保職工憑定點醫院（yuàn）外配處方在符合條件的定點藥（yào）店購買國家談判藥品也可以享受報銷待遇。

　　第三，配套係統完善後，參保職工還（hái）可以（yǐ）憑定點醫院外配處方在符合條件的定點藥店享受統籌基金報銷待遇。

　　5職工醫保（bǎo）門（mén）診共濟保障（zhàng）製度（dù）建立之後，醫療機構將提供哪些便民服務?

　　答

　　答（dá）：第一，開設便民門診。為配合改（gǎi）革（gé），全市544家定（dìng）點醫療機構均開設便民門診，免收掛號費、診（zhěn）療費（fèi）和基層醫療機構一（yī）般診療費的個人支付部分。

　　第二，優化就診舉措。在對65周歲以上老年人免收普通門（mén）診掛（guà）號費的（de）基礎（chǔ）上，各級醫療機（jī）構設立（lì）老年人就診（zhěn）綠色通道，可以為符（fú）合條（tiáo）件的慢性病患者開具3個月的處方。

　　第三，推進線上診療。鼓勵醫（yī）生（shēng）為複診患者在線（xiàn）開具部分常見病、慢性病處方。

　　第四，做好健康管理。推行家庭醫生（shēng）服務，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全（quán）麵提升重點人群健康（kāng）服務水平。

　　6後期武漢還將出台哪些相（xiàng）關配套惠民醫（yī）保政策?

　　答

　　第一，增加職工醫保門（mén）診統籌定點醫（yī）療機構數（shù）量，將更多符合條件的定點醫療機構納入門診統籌範圍，讓參（cān）保職工有更多就醫機構選擇。

　　第二，增（zēng）加醫保門（mén）診慢性病特（tè）殊疾病保障病（bìng）種，將高血（xuè）壓、糖尿病等（děng）慢性病特殊疾病病種由（yóu）28類增加到（dào）37類（lèi），基本病種（zhǒng）從32種增加到70種。

　　第三，完善日間手（shǒu）術醫保報銷政策，目前門診23種日（rì）間手術可以醫保報銷，下步還將不斷（duàn）增加報銷病種（zhǒng）數量。

　　第四，推行電（diàn）子處方流轉，參保職工可以憑（píng）定點醫療（liáo）機構的電（diàn）子處方，直接到門（mén）診統（tǒng）籌（chóu）定點藥店購藥，享受門診統籌基金支付待遇。

　　下一步，醫（yī）保、衛健、市場（chǎng）監管、財政等（děng）部門將不斷深化職工醫保門診共濟保障機製改革配套措施，確保參保職工看病購（gòu）藥（yào）更方便、醫療費（fèi）用保障更充分、獲得感更強。

　　7每次去看門診（zhěn），都要超過起付線才能報銷嗎?

　　答

　　不是必須每次門診看病都要（yào）超過起付線才能報銷。如果一次看病就超（chāo）過起付線，當次就（jiù）可享受報銷。一年內，如果首次看病沒有達到起付線，不能報銷，下次或者多次看病（bìng），醫療費用累計（jì）達到起付線以（yǐ）上，就會開始（shǐ）報銷。

　　舉例來說：退休（xiū）人（rén）員李某在門診統籌定點醫院首次門診就診發生醫保政策（cè）範圍內醫療費用(以下（xià）簡（jiǎn）稱合規（guī）醫療（liáo）費用)200元，未超過起付標準，全部由個人自付;第（dì）二次在一級醫院門診就診發生合規醫療費（fèi）用400元（yuán），此時，李某年（nián）度就診費用為600元，超過起（qǐ）付線的100元，可以按照84%的（de）標準報銷84元;當年內，李某去任（rèn）何門診統籌（chóu）定點醫院門診就診，發生的合規醫療費用（yòng）都可以直接按照（zhào）相關比例報銷（xiāo）。

　　8參保職工（gōng）在藥（yào）店（diàn）購藥是否可以報銷?

　　答

　　改革前，參保職工在我市醫保定點零售藥店購買藥品隻能使用個人賬戶（hù）。改革後，參保職工憑門診統籌定點醫療機構外配（pèi）處方到提（tí）供門診統（tǒng）籌服務（wù）的定點零售藥店（diàn）購藥，醫保政策（cè）範（fàn）圍內的合規費用可以報（bào）銷。

　　9職工醫保門（mén）診共濟改革，對現有的門診慢特病患（huàn）者有什麽影響?

　　答

　　第（dì）一，已經具備（bèi）門診（zhěn）慢特病資格的患者不受影響。

　　第（dì）二（èr），新增（zēng）了普通門診統籌報銷（xiāo）待遇，在享受門診慢特（tè）病待（dài）遇（yù）的同時，也可以（yǐ）享受門診（zhěn）統籌待遇，若門診慢特病待遇不能滿足治療需要，可以同步享受普（pǔ）通門診統籌待遇。

　　第三，增加（jiā）門診慢特病病種（zhǒng）。我市享受門診報銷待遇的慢特病病種將（jiāng）從28類32種擴大（dà）到37類（lèi）70種。例（lì）如：器官移植抗排異治療，之前隻納入肝移植、腎移植，調整後（hòu）歸並為器官移植抗排異治療一類，同時將心髒、肺、骨髓移植均納入保障範圍。

　　10怎樣（yàng）使參保職（zhí）工在門診就醫、藥店購（gòu）藥更加方（fāng）便?

　　答

　　我（wǒ）省正在加快（kuài）推進醫保信息係統建設，我（wǒ）市正積極（jí）爭取在全（quán）市實（shí）現醫保電子處方流轉。實現（xiàn）醫保電子處方流轉結（jié）算後，門診處方可以通過定點醫療機構流轉至定點零售藥店，參保職工憑醫保電子憑證就可以完（wán）成配藥、支付。醫保電子（zǐ）處方流轉既節（jiē）省參保職工（gōng）就醫（yī）購藥時間，操作也（yě）簡單方便，使得門診就醫、藥店購藥的便（biàn）捷度進一步（bù）提高，將實現“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

　　11對（duì）特殊困難群體，有什麽救助政策?

　　答

　　這次改革加大了對特殊人群的傾（qīng）斜救助，享受（shòu）最低生活保障的（de）殘疾人住院醫療費（fèi）用，不設起付標準，職工醫保統籌基金支付比例提高2%。對符合條件的醫療救助對象，經基本（běn）醫保、補充醫療保險、醫療救助三重製度綜合（hé）保障後，政策範圍內個人自付（fù）醫療費用超過（guò）7000元，且有返貧致貧風險（xiǎn）的（de）人員，按（àn）照50%比例給予傾斜救助，年度救助限額為3萬元。

　　12武（wǔ）漢這次改革（gé）是因為醫保基金不夠（gòu）用了嗎?

　　答

　　實際情況並非如此（cǐ），參（cān）保群眾沒有必要擔心。總（zǒng）體上看，我市醫保基金收支是平衡的，收支規模與經濟發展水平相適應，基金保障（zhàng）能力穩（wěn）健可（kě）持續。

　　建立門（mén）診（zhěn）共濟，是通過基金內部(個人（rén）賬戶（hù）和統籌基金之間)的結構調整，在不另外籌資（zī）、不新增單位和個人繳費負（fù）擔的前（qián）提下，提（tí）高了門診保障水平。門診共濟是一項新的保（bǎo）障（zhàng）機製，帶來了保障的（de）增量，涉及的資金來（lái）源，既有個人賬戶調整的資金，也有醫保統籌基金（jīn）的支（zhī）出，充分體現了社會保險的人人參與、人（rén）人享（xiǎng）有。

　　13改革對藥店是否有支持政策?

　　答

　　藥店與醫療機構互為補充，為參保群眾提供便捷高效的購藥服務。自醫保製度建立以來，為（wéi）發揮（huī）藥店的供應保（bǎo）障作用，我們把符合條（tiáo）件的藥店都納入了醫保（bǎo）定點。

　　這次改革也非（fēi）常注重繼續發揮藥店方便群眾購藥的積極作用，除了醫保卡（kǎ）可以繼續在藥店購藥之外（wài），還采取了（le）以下支持措施：一方麵，將逐步把符合條（tiáo）件的藥店納入門診共濟結（jié）算範圍（wéi）。原來在藥店隻能刷醫保卡上的錢，現在可以用統籌基金（jīn）報銷。目前，我省正在著手建立電子（zǐ）處方流轉中心（xīn）。另一方麵，符合條件的"互聯網+"醫療服務也可以納入保障（zhàng）範圍。對符合條件的網上醫藥服務，統籌基金也可以按規定（dìng）給予支付。